La importancia de la fonoaudiología para estimular la lactancia materna en bebés prematuros

Lo primero que debemos entender es que hablamos de un bebé prematuro cuando nace antes de 37 semanas completas de gestación, es decir,  más de 3 semanas antes de la fecha prevista del parto.

– Prematuro: cuando el parto sucede entre la semanas 32 y la semana 37 de embarazo.

– Muy prematuro: si el nacimiento ocurre entre las semanas 28 y 32 de gestación.

– Prematuro extremo: en el caso de que el bebé nazca con menos de 28 semanas.

– Bajo peso al nacer: menos de 2.500 gramos.

– Muy bajo peso al nacer: inferior a 1.500 gramos.

– Extremadamente bajo peso al nacer: no llega a 1.000 gramos.

Relacionando la edad gestacional del niño prematuro con su peso al nacimiento, los neonatólogos pueden considerar mejor la evolución del bebé y sus posibles complicaciones.

Dentro de las múltiples dificultades que pueden sufrir los prematuros, nos enfocaremos en las de alimentación, para luego relacionarla con la lactancia materna.

– Complicaciones gastrointestinales. Hasta la semana 34 de gestación, el bebé no perfecciona los mecanismos de succión y deglución, por lo que, si nace antes, puede tener problemas para alimentarse directamente del pecho materno. En este caso, se le coloca una sonda nasogástrica por donde se le administrará el alimento. Si el niño es muy prematuro y su estómago es aún demasiado inmaduro, la alimentación será a través de una vía sanguínea.

– Además, los prematuros suelen sufrir la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), que suele resolverse durante el primer año de vida.

– Mala digestión (por inmadurez del sistema digestivo)

– Enterocolitis necrotizante: una complicación muy grave producida por una inflamación que destruye partes del intestino y que puede exigir cirugía o incluso ser mortal.

Es fundamental intentar alimentar a nuestros bebés prematuros con leche materna porque de esta forma evitamos complicaciones y enfermedades importantes durante la hospitalización. El rol protector de la leche materna es mayor, aunque como tienen que crecer mucho, aveces necesitan de nutrientes adicionales.

La lactancia para la madre del prematuro no es fácil, no todas las madres lo logran, podemos toparnos con muchos avances y retrocesos durante el proceso, por eso es importante que tratemos de minimizar el estrés para lograr entregar una producción que sea suficiente a las necesidades de tu pequeño.

En el caso de niños y niñas prematuros los objetivos principales de la lactancia serán:

– Crecimiento y retención de nutrientes a corto plazo: acercarse a las curvas de crecimiento intrauterino y a la composición fetal de referencia.

– Morbilidad neonatal: mejorar la tolerancia alimentaria, reducir la enterocolitis necrotizante (ECN) y minimizar las infecciones nosocomiales (infecciones adquiridas durante la estancia en un hospital).

– Evolución a largo plazo: lograr un desarrollo psicomotor óptimo, reducir los índices de atopia (reacciones alérgicas con una frecuencia anormalmente elevada.) y alergia, y reducir el posible impacto en las enfermedades del adulto como hipertensión, enfermedades cardíacas e hipercolesterolemia (aumento del colesterol en la sangre).

La leche materna es el alimento mejor tolerado por el prematuro, con un vaciado gástrico más rápido y menos retenciones que cuando es alimentado con fórmulas artificiales. Además, parece demostrado que los prematuros alimentados con leche materna y que además están sometidos al Método de la Madre Canguro (MMC) sufren menos infecciones. Son niños que permanecen en contacto piel a piel con su madre lo más pronto, de forma continua y prolongada posibles.

La madre segrega anticuerpos específicos frente a los gérmenes de su piel y frente a los gérmenes del área neonatal que ella ha ido incorporando y que son los responsables de las infecciones nosocomiales. Así, amamantando a su hijo, le nutre y le protege.

La leche de madre de prematuro contiene una serie de aminoácidos que son necesarios para el correcto desarrollo del sistema nervioso central del prematuro; su aporte en aminoácidos potencialmente tóxicos que sobrecargarían a su inmadura función renal es menor; contiene una serie de substancias que le han hecho catalogar al pecho materno como un órgano inmunitario; contiene ácidos grasos que se han relacionado con el mayor coeficiente intelectual que antes nombrábamos; más colesterol que la leche “madura” y mucho más que las fórmulas artificiales; y otras substancias que hacen que sea más fácil de digerir o que son más fácilmente absorbidas por el intestino del prematuro.

Además, al alimentar a su hijo con su propia leche, la madre es consciente de que desempeña un papel importante en los cuidados del niño y, cuando éste se coja al pecho, podrá relacionarse mucho más íntimamente con él. La relación madre-hijo continuada y estrecha se considera tan importante que, por sí sola, podría explicar el aumento del coeficiente intelectual descrito en estos niños.

Para la extracción de leche es necesario el lavado de manos y uñas de la madre y la ducha diaria; usar un sacaleches eléctrico graduable, que es el método con el que se consigue una mayor producción de leche; iniciar la recogida lo antes posible, para evitar la contaminación por E. coli; y usar recipientes sólidos con tapa, ya que las bolsas de plástico se pueden romper.

En cuanto a la conservación de la leche, a temperatura ambiente permanece inalterada durante 4 horas, en nevera 48 horas y en congelador, a -20°C, 6 meses. No se recomienda descongelarla o calentarla en microondas porque se ha descrito que se reduce su contenido en anticuerpos, lisozima y vitamina A, y se favorece el crecimiento de E. coli.

De preferencia utilizar el baño de María. No hacen falta controles bacteriológicos. Cuando se realizan cultivos seriados de la leche recién extraída se observa que crecen colonias de gérmenes de la flora cutánea materna y, sin embargo, en los prematuros no se describen consecuencias derivadas de su ingestión.

Además, con la práctica rutinaria de cultivos se pierden unos mililitros de leche que pueden resultar preciosos para la alimentación del prematuro.

La forma de administración de la leche al prematuro depende de que tenga reflejo de succión. Se administrará por sonda naso gástrica en “bolus” intermitentes o se colocará al niño directamente al pecho. Administrada en perfusión continua, la leche pierde gran parte de su grasa en las paredes de la jeringa y del tubo y corre el riesgo de alterarse al permanecer cerca de las 4 horas a temperatura ambiente. Si el prematuro no tolera esta forma de administración, recomiendan la perfusión continua de la leche durante períodos no superiores a una hora y agitar frecuentemente la jeringa.

En 1979, los doctores Rey y Martínez, del Hospital de S. Juan de Dios de Bogotá, iniciaron un programa de cuidados del prematuro mediante el MMC, que consistía en colocar al prematuro en contacto piel-a-piel entre los pechos de su madre.

Se han descrito numerosas ventajas del MMC sobre el método tradicional (incubadora): mayor supervivencia en países en vías de desarrollo, menor número de infecciones, facilitación de la lactancia materna, reducción de la estancia hospitalaria, reducción de los episodios de apnea y aumento de la autoconfianza de las madres en el cuidado de sus hijos.

Cuando colocamos desnudo sobre el tórax el bebé a la madre, se estimula en el prematuro el recuerdo de su vida intrauterina (el sonido del corazón materno, el movimiento continuo del tórax, las características de la voz de su madre) esto lo tranquiliza. La madres se sienten motivadas a acariciarlo y empieza así la estimulación somato-sensorial. El contacto es íntimo y muy emotivo y favorece los lazos afectivos y la interacción madre-hijo. Durante el método canguro, las variables fisiológicas del prematuro permanecen normales, la temperatura es estable, la respiración se hace regular y profunda y la frecuencia cardíaca se estabiliza o aumenta ligeramente.

El niño tiene períodos más largos de reposo (alerta reposada, sueño profundo, menor actividad muscular, llora menos); así se favorece su maduración y su ganancia de peso y se reduce la estancia hospitalaria. Generalmente, los protocolos de alimentación en clínicas y hospitales cuando nace el niño prematuro están regulados por el Ministerio de Salud mediante las guías clínicas GES.

Si bien existen variaciones según el lugar más o menos se realiza de la misma forma. Un profesional de la Unidad informa a la madre sobre el estado de su hijo y sobre la importancia de que le alimente con su leche. Además, se explica el funcionamiento del sacaleches y las normas higiénicas que debe observar. Cada 3 horas, en la habitación de la madre o al lado de la incubadora, se estimula el pecho con el sacaleches.

La leche se recoge en unos recipientes previamente etiquetados con el nombre del niño, número de cuna, fecha y hora de la extracción, y se guarda en nevera a 4°C. Se distribuye le leche recogida en 8 biberones según el volumen de la toma prescrito por los pediatras. La leche restante, sobre todo la de los primeros días, se guarda en el congelador a -20°C convenientemente etiquetada. Administramos la leche por sonda naso gástrica en “bolus” intermitente a los prematuros sin reflejo de succión y se comienza, siempre que su estado clínico lo permite, en las primeras 24-48 horas con volúmenes crecientes según el peso del prematuro.

La primera vez que ponen a sus hijos entre los pechos, vestidos tan sólo con el pañal y un gorro, muchas madres lloran de emoción. Mientras tanto, se monitorean y registran las constantes vitales y la temperatura del bebé. En varias neonatologías se recibe la leche de la madre por sonda nasogástrica mientras se disfruta del contacto piel a piel.

En casos donde la succión- deglución está más desarrollada y el bebé prematuro es capaz de succionar directo del pecho de la madre se promueve que esto ocurra cada 3 horas. Los más pequeños suelen hacer tomas interminables, tanto que se juntan unas tomas con otras. Se alternan períodos de succión con otros de reposo o letargo. La solución ideal sería instaurar el método de la madre canguro durante las 24 horas del día y permitir la lactancia a demanda.

Pero esto no es posible, debido a protocolos de clínicas y hospitales o porque muchas madres además tienen otros hijos y responsabilidades. Cuando la madre es dada de alta del hospital, se le explica cómo recoger la leche, etiquetar los recipientes y transportarlos al hospital en neveras portátiles. Es fundamental aprovechar las visitas para traer la leche y dar el pecho a su hijo.

A medida que van pasando los días, la producción de leche de la madre podría estancarse por la falta de estímulo directo de su hijo, quien cada día necesita más volumen por toma. Coincide ese momento con la “maduración” de la leche materna.

Para solventar la disminución de la calidad y cantidad de la leche, se mezcla la leche reciente con la leche sobrante de los primeros días que estaba en el congelador.

La labor del fonoaudiólogo es importante en UCI para asegurar la vía oral para alimentación en estos bebes con alto riesgo que entran con un proceso de sondas pues la utilización de ésta, se hace necesaria al recién nacido para mantenerse nutrido e hidratado.

Cuando el uso se hace prolongado trae una sensación negativa e invasiva en la región oral, disminuyendo placer de alimentación, puede ocasionar infecciones y desorganizar el sistema oral de alimentación. Por lo tanto encontramos incoordinación de la deglución, respiración, succión débil o ausente.

Para que la transición de la alimentación por sonda a vía oral ocurra con éxito, un patrón respiratorio adecuado es uno de los aspectos que deben ser considerado para que haya buena coordinación de la succión, deglución y respiración, así como una organización postural global del recién nacido. La evaluación e intervención la realizamos a nivel extra oral e intraoral.

Para evaluar se tiene en cuenta los reflejos si están presente o ausente, buscar o atraer reflejo de succión, selle labial, tono muscular, succión nutritiva, no nutritiva, deglución.

La posición para evaluar al bebé en manos del terapeuta es de 45 grados. Si encontramos a un bebé en condiciones estables puedes cambiar la posición o realizar la valoración con el bebe en brazos de la madre. Estas situaciones varían según los casos y si las condiciones del bebé lo permiten y así mismo pasa en el proceso de intervención.

La intervención se inicia estimulando la zona extra oral para de a poco estimular dentro de la boca del bebé. Es importante explicarle a la madre que mediante el proceso de intervención la importancia de estimulación del lenguaje y continuar cuando el bebe es dado de alta.

Es importante especificar que no todos los hospitales y clínicas cuentan con un fonoaudiólogo en neonatología y muchas de estas estimulaciones son pasadas por alto en el proceso de alimentación por boca.

Como dato les cuento que el Hospital Dr. Sótero del Río es el primer Banco de Leche Materna en Chile y tiene la finalidad de promover, apoyar y recolectar donaciones de leche materna para la alimentación del prematuro de muy bajo peso (menor de 1.500 gramos y/o 32 semanas) que no tenga suficiente leche de su propia madre durante las primeras semanas de su vida, convirtiéndose en el primer establecimiento de salud a nivel nacional en contar con este centro.

• Prematuros de menos de 1500 grs. y/o menores de 32 semanas de edad gestacional.

• Hospitalizados en el Servicio de Neonatología del Hospital Sótero del Río.

• Con indicación médica de alimentación con leche materna

• Con consentimiento firmado por su madre o padre para su administración. Toda mujer sana puede donar su leche de forma voluntaria siempre y cuando no interfiera en la óptima nutrición de su hijo.

-Ser una mujer sana.

-Con nutrición normal o con sobrepeso.

-Sin consumo de alcohol, tabaco, drogas o medicamentos.

-Debe aprobar una encuesta de hábitos y realizarse exámenes de sangre.

Escribo desde la clínica. Jamás pensé que me pasaría a mí tener una bebé prematura, después de atender tantos casos en la neo del hospital. Será un hecho, rompí membranas a la semana 22 de embarazo ya voy camino a las 25, pero de todas formas mi hija será prematura. Mezclo mis sentimientos como profesional y como madre entiendo más que nunca la lucha realizada por estos bebés realmente superhéroes y madres valientes.