Aparece la Fiebre Tsutsugamushi o Fiebre de los Matorrales en Chile

Si bien la literatura médica ya tenía descritos algunos casos muy esporádicos en Chile, aparentemente la enfermedad ya está instalada en Chile. La Fiebre Tsutsugamushi, conocida también como Fiebre de los Matorrales o Tifus de los Matorrales (Tifus de las Malezas) es una enfermedad producida por el organismo intracelular Orientia tsutsugamushi.

La Fiebre Tsutsugamushi o Fiebre de los Matorrales en el mundo

Esto no se trata de una enfermedad nueva, es una enfermedad conocida desde hace mucho tiempo en Asia (desde 1930 en Japón), particularmente en una zona conocida como el triángulo tsutsugamushi, el cual se extiende desde Pakistán al Oeste, Rusia al Este y el Norte y en el sur por el Norte de Australia.

Triángulo Tsutsugamushi

Si bien no se sabe exactamente el alcance de la enfermedad, se sabe que puede afectar potencialmente a más de 1.000.000.000 personas al año y causa al menos 1.000.000 de casos por año, su mortalidad no es del todo conocida, pero se estima que produce al menos 140.000 muertes al año.

Si bien es una enfermedad que puede ser grave, si se trata a tiempo tiene muy buen pronóstico y su tratamiento no es complejo. Es una de las causas mas frecuentes de fiebre tratable en las zonas donde la enfermedad es endémica y sus casos aumentan año a año.

Síntomas de la Fiebre de los Matorrales

El período de incubación se ha establecido entre 6 a 18 días y si bien hay síntomas iniciales, ellos son inespecíficos y no ayudan al diagnóstico, algunos de ellos son:

• Cefalea
• Malestar general
• Anorexia
• Debilidad
• Fiebre (inicialmente baja)

Al avanzar los días (habitualmente al tercer día) aparece fiebre entre 39,5ºC a 40,5ºC, puede aparecer también en la radiografía infiltrado intersticial, la taquicardia es infrecuente.

Al final de la primera semana aparecen otros síntomas, tales como:

• Exantema macular (inicialmente)
• Exantema papular (en forma mas tardía)

Las lesiones cutáneas habitualmente comienzan en el tronco para luego aparecer en las extremidades. Para ese entonces deberían haber linfoadenopatías generalizadas (inflamación de ganglios), esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo) y ocasionalmente esplenomegalia (aumento de tamaño del hígado).

La lesión característica de la enfermedad es la aparición de una úlcera necrótica en el lugar donde es inoculado el gérmen, en Asia habitualmente es un ácaro de ratas silvestres. Dicha lesión aparece en más del 70% de los pacientes.

Ulcera necrótica por orientia tsutsugamushi

La causa de la enfermedad y sus nombres

Originalmente la bacteria fue incluída en el género Rickettsia, pero luego fue clasificada en un género aparte (Género Orientia), de la cual la Orientia tsutsugamushi es el unico miembro. Es una bacteria parásita que requiere de otras células para poder multiplicarse.

Se le conoce como Tifus de los Matorrales o Tifus de la Maleza porque inicialmente la enfermedad fue clasificada dentro del género Rickettsia y su forma de presentación similar a otros tipos de tifus, pero posteriormente eso fue cambiado.

Es una bacteria gram negativa, pero se tiñe mal con tinción de Gram, por lo que se prefiere la tinción de Giménez. El 50% de las infecciones son producidas por el serotipo Karp, Gillian con 25%, Kato menos del 10%. Hay muchos subtipos descritos y actualmente en estudio.

Mide aproximadamente 0,5 µm de ancho y 1,2 a 3,0 µm de largo, es altamente virulenta y sólo se puede manipular en laboratorios con alto nivel de seguridad (BSL-3).

Para su manipulación se requiere laboratorio Nivel de Bioseguridad 3, al igual que el Anthrax, ébola, Brucella, chikungunya, Tuberculosis y Fiebre Amarilla. En Chile el Instituto de Salud Pública cuenta con un laboratorio de dichas características, en Chile no hay laboratorios BSL-4 (Bioseguridad 4), que es el máximo nivel de laboratorio de enfermedades, en sudamérica sólo Argentina cuenta con un laboratorio de estas características, de los cuales hay menos de 50 en el mundo (15 de ellos en Estados Unidos).

La enfermedad sin tratamiento tiene entre un 0 a un 30% de mortalidad, dependiendo del lugar del mundo donde se ha producido (ya que hay diferentes cepas).

¿Cómo se contagia la Fiebre Tsutsugamushi?

La enfermedad es una zoonosis que no requiere al hombre como huésped, el hombre adquiere la enfermedad accidentalmente.

La bacteria infecta a las larvas de ácaros de las ratas, estos se alimentan de la sangre de los roedores y les contagian la enfermedad, pero también pueden alimentarse de la sangre de los humanos, transmitiéndoles la enfermedad.

En Asia los trabajadores agrícolas o gente que trabaja en campañas militares en terreno, construcción de carreteras u otras actividades que se desarrollan al aire libre en zonas con roedores son susceptibles a contraer la enfermedad.

En otros lugares (incluyendo Chile) aún no se sabe cómo llega la enfermedad al ser humano, por lo que se están desarrollando estudios actualmente para descubrir la vía de contagio.

¿Cómo se diagnostica la fiebre tsutsugamushi?

En Chile no hay laboratorios montados capaces de realizar el diagnóstico de fiebre tsutsugamushi, por lo que cualquier paciente con sospecha de la enfermedad debería comunicarse con el Instituto de Salud Pública para definir la forma de tomar las muestras y el destino al cual deben ser enviadas.

En los países afectados en Asia existen laboratorios que realizan el diagnóstico mediante técnica de inmunofluorescencia indirecta.

Dentro de los exámenes generales que pueden ser de utilidad están:

• Linfopenia inicial, posteriormente linfocitosis.
• Disminución de la relación CD4/CD8.
• Trombocitopenia (plaquetas bajas).
• Manifestaciones hematológicas (que se pueden confundir con dengue)
• Aumento de las transaminasas (en el 75 a 95% de los pacientes).
• Hipoalbuminemia en el 50% de los casos (albumina baja).
• Hypoalbuminemia (50% of cases)

Casos de Fiebre Tsutsugamushi en Chile

Hasta el año 2006 no se habían reportado casos fuera de la zona afectada, pero ese año en medio oriente se identificó una nueva especie del género Orientia (Orientia chuto). Posterirmente se reportó un caso en el sur de Chile que concordaba con la enfermedad.

El día 8 de Septiembre del 2016 se publicó en el New England Journal of Medicine la primera serie de casos reportados en Chile, se trata de 3 pacientes provenientes de la isla de Chiloé atendidos en el Hospital de Ancud y Hospital de Castro, en el cual se confirmó la presencia de la enfermedad mediante el uso de técnica de ELISA.

Los pacientes fueron tratados con antibióticos y ninguno de ellos tuvo complicaciones graves

Se conocen unas 20 cepas de la enfermedad y la encontrada en Chile tiene algunas coincidencias con la cepa Kato, pero no coinciden del todo, por lo que probablemente deba estudiarse a fondo la cepa chilena para definir si coincide o no con las cepas asiáticas.

No se sabe aún si la enfermedad llegó a Chile desde el extranjero o si se trata de una cepa endémica, tampoco se sabe claramente cuál es la vía de contagio y los vectores involucrados. Los casos estudiados en Chile se produjeron en los meses de Enero y Febrero, por lo que se estima que durante el verano existe mayor riesgo de contraer la enfermedad.

El primer paciente chileno, diagnosticado el año 2006 había sido mordido por sanguijuelas, por lo que una de las hipótesis es que ellas podrían ser un vector, pero aún no se ha podido demostrar. De todos modos en Laos existe el antecedente que sanguijuelas son capaces de transmitir enfermedades producidas por Rickettsias, por lo que es una hipótesis posible.

De los pacientes del estudio publicado en el NEJM, uno de los pacientes tenía lesiones atribuibles a trombicúlidos (ácaros de la cosecha), los cuales se sabe que son capaces de transmitir la enfermedad. Se debe estudiar los trombicúlidos chilotes para ver si en ellos está presente la bacteria.

En Chile hay gran cantidad de especies de trombicúlidos (22 especies de 13 géneros diferentes), sólo el año pasado se describieron 10 nuevas especies descubiertas en Chile ( A review of Chilean Trombiculidae with the description of a new genus and ten new species ). Los trombicúlidos se ubican en todo Chile, incluyendo el desierto de Atacama y la Antártida.

Tratamiento de la fiebre tsutsugamushi

El tratamiento de la enfermedad una vez diagnosticada no es complejo y los antibiótios de elección son las tetraciclinas (particularmente doxiciclina), también se usa azitromicina y rifampicina.

La fiebre tsutsugamushi es resistente a las penicilinas y otros betalactámicos porque no tiene pared celular.

Los aminoglicósidos tampoco son efectivos (como la gentamicina), porque esos antibioticos actuan por fuera de la célula y la Orientia tsutsugamushi es intracelular.

Dr. Juan Eduardo Donoso

Fuente: New England Journal of Medicina