Definición
Diabetes Mellitus (DM) se refiere al síndrome de hiperglicemia resultante de diversas causas (hereditarias, hormonales, por fármacos, ambientales, etc). Comúnmente se las clasifica en tipo 1 y tipo 2. El término insulino requirente (insulino dependiente) está obsoleto ya que los diabéticos tipo 2 pueden requerir uso de insulina y no se reclasifican como diabéticos tipo 1.
Tabla comparativa general
| Tipo 1 | Tipo 2 | |
| Términologia antigua. | Diabetes insulino dependiente, diabetes juvenil. | Diabetes no insulino dependiente, diabetes del adulto. |
| Edad de inicio | Habitualmente en menores de 30 años, pero puede ser a cualquier edad. | Por lo general sobre los 40 años, pero puede ser a cualquier edad. |
| Predisposición genética | Moderado. Se requieren factores ambientales para su expresión genética. | Alta. Se han descubierto muchos genes relacionados. |
| Otras asociaciones | Autoimmune, enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison y anemia perniciosa. | Grupos heterogéneos, con menor asociación a enfermedades específicas. |
| Factores desencadenantes. | Habitualmente desconocidos: enfermedades infecciosas, químicos y otros. | Edad, obesidad, vida sedentaria, diabetes gestacional previa. |
| Hallazgos diagnósticos | 85% a 90% de los pacientes tienen uno o más anticuerpos contra ICA512/IA-2/IA-2b, GAD 65, insulina (IAA). | Habitualmente complicaciones micro y macrovasculares causadas por un largo período previo asintomático. |
| Niveles de insulina endógenos. | Bajos o ausentes. | Habitualmente presentes (deficiencia relativa), hiperinsulinemia al comienzo. |
| Resistencia a la insulina | Solo con hiperglicemia. | Habitualmente presente. |
| Ayuno prolongado | Hiperglicemia, cetoacidosis. | Normoglicemia. |
| Stress o falta de insulina | Cetoacidosis. | Hiperglicemia sin cetoacidosis. Ocasionalmente cetoacidosis. |
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) define como DM lo siguiente:
- La glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dL debe ser confirmada con una nueva prueba en otro día. Ayuno está definido como no ingesta de calorías durante al menos 8 horas.
- Síntomas de hiperglicemia y glucosa al azar igual o mayor que 200 mg/dL. Los síntomas clásicos con poliuria, polidipsia y perdida de peso sin causa conocida.
- Prueba de tolerancia a la glucosa con glicemia igual o mayor a 200 mg/dL después de 75 gramos de carga de glucosa (100 gramos en la embarazada).
- Hemoglobina glicosilada 1c (HbA1c) igual o mayor a 6,5%.
Personas con glicemia mayor a la normal, pero no suficiente para cumplir los criterios diagnósticos de DM son considerados como “pre diabetes”, el diagnóstico en ellos incluye:
- Glicemia en ayunas entre 100 a 125 mg/dL.
- Prueba de tolerancia a la glucosa con glicemia entre 140 a 199.
- Hemoglobina glicosilada /HbA1c) entre 5,7% a 6,4%.
Etiología
Idiopática
DM tipo 1: Resultado de la destrucción de las células beta del páncreas, habitualmente una deficiencia absoluta de insulina.
- Factores hereditarios:
- Anticuerpos contra islotes (encontrados en el 90% de los pacientes durante el primer año de diagnóstico)
- Alta incidencia de de antígeno leucocitario (HLA) tipo DR3 y DR4.
- 50% de tasa de concordancia en gemelos idénticos.
- Causas ambientales: Infecciónes virales (virus Coxsackie y otros)
DM tipo 2: Resultado de la insulino resistencia y defecto progresivo en la secreción de insulina.
- Factores hereditarios: 90% de tasa de concordancia en gemelos idénticos.
- Factores ambientales: obesidad, estilo de vida sedentario, alta ingesta de hidratos de carbono en la dieta.
Secundaria a otros factores
- Exceso hormonal: Sindrome de cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma.
- Fármacos: Corticoides, diuréticos, anticonceptivos orales.
- Falta de receptores de insulina (con o sin anticuerpos circulantes)
- Enfermedades pancreáticas: pancreatectomía, hemocromatosis, fibrosis quística,
- Sindromes genéticos: Hiperlipidemia familiar, distrofia miotonica, lipoatrofia, MODY.
- Gestacional: diabetes diagnosticada en el embarazo.
Diagnósticos diferenciales
- Diabetes insípida
- Hiperglicemia por stress
- Diabetes secundaria a exceso hormonal, fármacos o enfermedad pancreática.
Criterios de búsqueda en personas asintomáticas
- Debe considerarse en todos los adultos con IMC (índice de masa corporal) mayor a 25 y que tengan factores de riesgo.
- En todo adulto mayor a 45 años.
- Si los exámenes son normales, deberían repetirse al menos cada 3 años, dependiendo de los exámenes iniciales y factores de riesgo.
Diagnóstico y detección en embarazadas
- El screening para diabetes gestacional es mediante factores de riesgo y prueba de tolerancia a la glucosa. Pacientes sin antecedentes de DM deben realizar la prueba después de las 24 semanas. Se confirma el diagnóstico de diabetes gestacional si tiene glicemia en ayunas igual o mayor a 92 mg/dL o 153 mg/dL luego de 2 horas de la carga de glucosa.
- Mujeres con diabetes gestacional deberían realizar una prueba entre las 6 a 12 semanas post parto y luego screening por lo menos 1 vez cada 3 años.
Tratamiento
- Diabéticos tipo 1 deben comenzar uso de insulina de inmediato.
- La Asociación Americana de Diabetes y la Asociacion Europea para el Estudio de la Diabetes recomiendan realizar cambios en estilo de vida (dieta + ejercicio) y luego comenzar con metformina (si es que no existe contraindicación) en los diabéticos tipo. Eventual uso de insulina de ser necesario.
- En DM tipo 1, el control intensivo de hemoglobina glicosilada (HbAc1) menor a 7% ha demostrado reducir el riesgo de daño microvascular (neuropatía, retinopatía y nefropatía), así como macrovasculares (eventos cardiovasculares).
- En DM tipo 2, el control intensivo de hemoglobina glicosilada ha demostrado reducir el riesgo microvascular.
Tratamiento no farmacológico
- Dieta
- Calorias
Un paciente con DM debería comenzar con una dieta aproximada de 15 calorías por libra de peso ideal, lo que se puede aumentar a 20 calorías por libra de peso ideal en una persona activa o 25 calorías por libra ideal en una persona que realiza gran actividad física.
La distribución de calorías debería ser entre 45% a 65% de carbohidratos, menos de 30% de calorías de grasas y 10% a 30% de calorías de proteínas.
Deben privilegiarse los carbohidratos complejos por sobre las azúcares refinadas.
- Otras medidas
Debe reducirse la ingesta de socio a 2.4 a 3 gramos por día. Si hay hipertensión asociada se debería restringir a no mas de 2.4 gramos por día. Si hay además nefropatía, deben ser menos de 2 gramos de sal por día.
Se recomienda reducir la ingesta de alcohol a 2 o menos bebidas por día en hombres y 1 o menos en mujeres.
Endulzantes artificiales están permitidos en dosis moderadas.
- Ejercicio: Aumentan el uso celular de la glucosa y el número de receptores de insulina.
- Los programas de ejercicios deben individualizarse y aumentarse en forma progresiva pero lenta. Considerar comenzar con 15 minutos de ejercicio de bajo impacto 3 veces a la semana y aumentar en forma gradual la frecuencia y duración hasta llegar a 30-45 minutos de actividad física 3 a 5 veces a la semana.
En ausencia de contraindicaciones, debe intentarse ejercicios físicos de resistencia.
- La insulina se absorbe más rápido en una extremidad que se ejercita, por lo que puede causar hipoglicemia.
- La actividad física puede causar hipoglicemia si la dosis de fármacos o ingesta de chidratos de carbono no se modifican. Se sugiere ingerir hidratos de carbono adicionales si la glicemia previa al ejercicio es menor a 10 mg/dL.
- Pérdida de peso: Se debe lograr el peso ideal, se ha demostrado que hay muchos beneficios en la baja de peso en pacientes con DM tipo 2, pero no reduce el número de eventos cardiovasculares.
- Búsqueda de nefropatía, neuropatía y retinopatía: deben realizarse exámenes de función renal y examen ocular todos los años.
- Autocuidado debe incluir además apoyo psicológico.
- Pacientes usuarios de insulina inyectable o bombas de insulina deben medirse la glicemia 3 a 4 veces por día.
- Realizar glicemia glicosilada al menos 2 veces al año en pacientes con buen control glicémico:
- Realizar hemoglobina glicosilada 4 veces al año en pacientes con mal control o con cambios en su tratamiento.
- El objetivo de hemoglobina glicosilada en adultos (excluyendo embarazadas) debería ser menor a 7%.
- En los ancianos con comorbilidades y riesgo de complicaciones por hipoglicemia se buscará un objetibo de HbAc1 entre 7 %a 8%.
Tratamiento oral
Cuanto el tratamiento no farmacológico falla, es necesario utilizar tratamiento oral para la DM tipo 2, habitualmente se comienza con metformina, fármaco que disminuye la producción de glucosa en el hígado y aumenta la sensibilidad a la insulina.
La metformina reduce la hemoglobina glicosilada en un 1,1% y no produce hipoglicemia cuando se utiliza como monoterapia, está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal severa, falla cardíaca y otros estados clínicos, así como tampoco se recomienda su uso en pacientes con falla hepática significativa.
Otros fármacos como la sitagliptina, saxagliptina, vildagliptina y linagliptina inhiben a la enzima DPP-4, responsable de la inactivación y degradación del GLP-1 y GIP, logrando finalmente la liberación de glucagón y disminución de los niveles de glucosa. Su problema principal es el costo.
Exenatida y liraglutida son agonistas del GLP-1 (glucagon like peptide). Estimulan la secreción de insulina desde el páncreas (células beta) y pueden ser usados como coadyudantes en el tratamiento de las DM tipo 2. No se pueden usar en DM1 y están contraindicados en pacientes con falla renal severa. Su costo es alto.
Acarbosa y miglitol inhiben la amilasa pancreática y las glucosidasas pancreáticas, enlenteciendo la absorción de carbohidratos en el intestino, reduciendo asó la hiperglicemia postprandial. Pueden producir flatulencia, diarrea y dolor abdominal.
Las sulfonilureas como la glibenclamida aumentan la secreción de insulina y funcionan mejor cuando se administran antes de las comidas. Están contraindicadas en los alérgicos a las sulfas y pueden producir hipoglicemia.
La insulina se indica a pacientes que no pueden controlar su enfermedad con dieta y tratamiento oral. La sociedades americanas reomiendan iniciar insulina en todos los diabéticos que tienen hemoglobina glicosilada (HbAc1) mayor a 9% o que no pueden controlar la enfermedad pese a seguir en forma adecuada el tratamiento oral.
Tratamiento con insulina
El tratamiento con insulina es el que requieren los diabéticos tipo 1 y un porcentaje de los diabéticos tipo 2.
Los riesgos asociados a su uso son el aumento de peso, hipoglicemia (baja de glucosa en la sangre) y an algunos casos raros alergias o reacciones cutáneas.
La insulinoterapia busca imitar la secreción normal de insulina, el tratamiento busca administrar aproximadamente un 50% a 60% de la insulina diaria en forma de insulina “lenta” y el resto como “insulina rápida” para cubrir las necesidades al ingerir alimentos y corregir los niveles de glucosa.
El uso de bombas de infusión de insulina subcutánea entrega mejor control que múltiples inyecciones diarias y puede ser una muy buena alternativa en niños, adolescentes y durante el embarazo.
Consideraciones
- La retinopatía ocurre en aproximadamente un 15% de los pacientes con la enfermedad por más de 15 años y aumenta en un 1% por cada año. La fotocoagulación y vitrectomía son tratamientos efectivos. La mejor forma de prevenirla es el adecuado control glicémico.
- La frecuencia de neuropatía en DM 2 es de un 70% a un 80%. Algunos tratamientos efectivos on con duloxetina, gabapentina o pregabalina. Otros tratamientos pueden incluir parches de lidocaína, amitriptilina y carbamazepina.
- Las infecciones son comunes en los diabéticos por múltiples factores, entre ellos por falla de la función de los leucocitos, disminución de la perfusión tisular por enfermedad vascular, trauma repetido por problemas de sensibilidad y retención urinaria debido a la neuropatía.
- La prevención de la DM2 incluye la disminución del peso entre un 5% a un 10%, aumento de la actividad física al menos 150 minutos a la semana, metformina en pacientes de alto riesgo (pacientes con hemoglobina glicosilada mayor a 6%).
Toda la información aquí entregada de la diabetes es solo referencial y no reemplaza el criterio médico, pautas de tratamiento locales o cambios sugeridos por las sociedades científicas que se dedican al estudio de la DM. Recomendamos aclarar las dudas con tu médico y las pautas de tratamiento de tu país.
Equipo Supermadre